HIV-1 outbreak among injecting drug users in Greece, 2011: a preliminary report / Greek Statistics? ΚΑΙ στην επιδημιολογία αναφορικά με τα στοιχεία για τους χρήστες και την Αύξηση σε αυτούς των Hiv+ περιστατικών.

Mika Salminen (mika.salminen@ecdc.europa.eu )1
1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm, Sweden
Citation style for this article:
Salminen M. Letter to the editor: HIV-1 outbreak among injecting drug users in Greece, 2011: a preliminary report.

Euro Surveill. 2011;16(41):pii=19986. 

Available online: 
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19986

Article published on 13 October 2011

To the editor: I read with great interest the article by Paraskevis et al. on the approximately 10-fold increase in reported cases of HIV-1 among injecting drug users (IDUs) in Greece, recently published in Eurosurveillance

[1]. The authors conclude that the increase reflects a recent outbreak among users. 

They use data collected through the systematic case reporting surveillance system and specialised laboratory studies (mainly sequencing based cluster or phylogenetic analysis) to further suggest that the root cause of the outbreak is transmission from HIV-positive migrants to native Greek drug users.

The conclusions of the study could be interpreted as suggesting that migration constitutes an external threat to the health of the native population. 

I think that this is an over-interpretation of the results. 

Such over-interpretation is not uncommon to epidemiological
studies primarily reliant on high-resolution molecular typing, often also called molecular epidemiological studies.

High-resolution molecular typing relies on the sequencing and comparison of parts of or entire genomes of microbes.

It allows classification of a microbial isolate or sample sequence according to its genetic relatedness to sets of potentially related sequences stored in research or reference databases.

While the approach has potential for epidemiological analysis, it also has several limitations, insufficiently discussed in the report by Paraskevis et al. 

A thorough discussion of these limitations would be necessary and further research on the value of high-resolution typing for epidemiological studies is still needed.

Paraskevis et al. have compared HIV sequences sampled from newly reported cases among IDUs to sequences isolated from HIV cases in Greece in a large database (n=2,337), which were collected mainly through analyses of HIV drug resistance for clinical monitoring [2]. 

While relatively large, the representativeness of this database in relation to the HIV epidemic in Greece is difficult to assess. Furthermore, data collected through clinical monitoring are usually under-represented for IDUs.

The data that the authors show are not described in a way that would demonstrate representativeness of the sampled population (IDUs in Greece). 

The analysis is based on a total of 34 cases and only limited sociodemographic data are shown for the cases analysed and none for the reference population (the large database of sequences) it is compared with. 

Biased inclusion of cases in the reference database could easily result in masking an existing epidemic and enhanced sampling due to rising awareness could result in a false impression of a ’new’ outbreak.

The authors state that: 
’This finding supports a recent introduction from migrating population […] and ’viral sources for the different networks were mainly originated from globally circulating viruses (CRF14_BG, subtype A) suggesting a potential role of migrant IDUs for
the initiation of the recent outbreak’. 

While the authors acknowledge that another interpretation is possible, the conclusion that the outbreak was of migrant origin
is reiterated as the main finding. 

Examination of the phylogenies presented in the report shows that there have been multiple introductions of HIV and sub-epidemics among IDUs in Greece in the past and this is evident even in the sample set analysed for this study.
 

The authors miss the most important public health message highlighted by the outbreak: 

that the risks of HIV transmission by injecting drug use have not been properly addressed through prevention and therefore an outbreak was possible.

The message should be that the prevention programme for this vulnerable group has failed.

From a prevention perspective, the origin of the outbreak virus (or its host) makes little difference and is likely to be a stochastic event that has mainly an academic interest. 

Prior examples of such stochastic events are common among IDUs [3, 4]. 

It is obviously important not to stigmatise migrants as being
responsible for an HIV epidemic among IDUs, rather, it 2 www.eurosurveillance.org is important to identify risks and then take appropriate preventive public health action. 

As pointed out by the authors, there is a need for an integrated and combined prevention initiative addressing infection risks among IDUs as a response to the increasing number of HIV cases in this vulnerable group.

References
1. Paraskevis D, Nikolopoulos G, Tsiara C, Paraskeva D, Antoniadou A, Lazanas M, et al. HIV-1 outbreak among injecting drug users in Greece, 2011: a preliminary report. Euro Surveill. 2011;16(36):pii=19962. Available 

from: http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19962
 

2. Paraskevis D M, Zavitsanou E, Detsika A, Magiorkinis M, Papa G, Beloukas A, et al for the multicenter study of HIV heterogeneity (2010). Molecular typing of the HIV-1 networks
through a nationwide study in Greece: predominance of subtype A over B spreading among the natives. 10th International Conference on Molecular Epidemiology and Evolutionary Genetics of Infectious Diseases Amsterdam. 3-5 Nov 2010. 

3. Zetterberg V, Ustina V, Liitsola K, Zilmer K, Kalikova N, Sevastianova K, et al. Two Viral Strains and a Possible Novel Recombinant are Responsible for the Injecting Drug Use-Associated HIV-epidemic in Estonia. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004;20(11):1148-56.
 

4. Liitsola K, Ristola M, Holmström P, Salminen M, Brummer- Korvenkontio H, Simola S, et al. An outbreak of the circulating recombinant form AECM240 HIV-1 in the Finnish injection drug user population. AIDS. 2000;14(16):2613-5.

Σχόλιο δικό μας:

Greek Statistics? ΚΑΙ στην επιδημιολογία αναφορικά με τα στοιχεία για τους χρήστες και την Αύξηση σε αυτούς των Hiv+ περιστατικών. 

Θα αντιδράσει κανείς?

Το διάστημα του 2010-2011 και φυσικά όλο το 2012, ζήσαμε ένα απίστευτο καταιγισμό πληροφοριών συνοδευμένο με εντυπωσιακά γεγονότα γύρω από την υγεία, το  κόστος της, τις τιμές των φαρμάκων, τους μετακινούμενους πληθυσμούς, τα εκδιδόμενα άτομα, τα επιδόματα και διαπιστώναμε έκπληκτοι παράλληλα μιά απίστευτα μεγάλη αύξηση, στην περιοχή της Αθήνας της κοινότητας των ΧΕΝ, του αριθμού των Οροθετικών Χρηστών.

Δυστυχώς όπως φαίνεται ΚΑΙ αυτό, αυτό της Αύξησης του Αριθμού των Οροθετικών Χρηστών, ήταν ένα Στατιστικό Λάθος!.

Αυτή η Αντι-Επιστημονική σύγκριση του αριθμού των Οροθετικών  χρηστών, όπως φαίνεται από το παραπάνω άρθρο, τι μπορεί να δείχνει και τι μπορεί να δηλώνει για τους επικεφαλείς Έλληνες επιστήμονες που αιτήθηκαν με τόσο θορυβώδη τρόπο χρηματοδοτήσεις διαμέσου των ΕΣΠΑ ώστε να "αναχαιτίσουν" και να "μελετήσουν" τη διασπορά της HIV λοίμωξης στην ομάδα των ενδοφλέβιων χρηστών στο κέντρο της Αθήνας..

Είχαμε αναρωτηθεί, τότε και είχαμε καταθέσει την ανησυχία μας για τον "μεγάλο αριθμό" στους Χρήστες, στο επιδημιολογικό δελτίο του 2011, είχαμε επισημάνει ότι αντικατοπτρίζει την έλλειψη σοβαρών και σταθερών προγραμμάτων παρέμβασης στις Ομάδες στόχο της HIV Λοίμωξης στην Ελλάδα τα τελευταία 25 χρόνια, μια απ τις οποίες είναι αυτή των Χρηστών Ενδοφλεβίως Ουσιών.

Δεν περιμέναμε, από επιστήμονες και πολιτικούς, τέτοια παιδαριώδη λάθη.

Δεν περιμέναμε, από  τους επιστήμονες που έχουν διατελέσει σύμβουλοι σε πολιτικούς, να έχουν παρανοηθεί οι βασικές αρχές τη επιδημιολογίας, δηλαδή ότι συγκρίνεις ΜΟΝΟ όμοια πράγματα για να βγάλεις ασφαλή συμπεράσματα..

(δεν θα συνέκρινες ποτέ για παράδειγμα:  Ένα Αυγό- με Ένα Αεροπλάνο, έ? 

Ακόμα και αν σου είχαν δώσει εντολή να το κάνεις, Ακόμα και αν ήταν ΜΠΡΟΣΤΑ ΣΟΥ ΜΟΝΟ ΕΝΑ ΑΥΓΟ ΚΑΙ ΜΟΝΟ ΕΝΑ ΑΕΡΟΠΛΑΝΟ ΚΑΙ ΣΟΥ ΒΑΖΟΥΝ ΤΟ ΕΡΩΤΗΜΑ: 

"τι είναι άσπρο, έχει μέσα του ζωή και πετάει!" γιατί είσαι πάνω απ όλα επιστήμονας και έχεις κι ένα επίπεδο.!)
 

Δεν περιμέναμε από τους επιστήμονες και πολιτικούς ΠΟΥ θα προσπαθούσαν απεγνωσμένα να μας αποδείξουν πως έχουμε αποτύχει, να έχουν "στήσει" όλη τους την επιχειρηματολογία σε μια πλαστή πραγματικότητα την οποία με αρωγό τα ΜΜΕ τη διοχέτευσαν προς όλους μας. 

Για μια ακόμα φορά να θυμίσουμε ότι ο ρόλος των Δημοσιογράφων είναι πολύ σημαντικός ειδικά σε ότι έχει να κάνει με τον έλεγχο της εξουσίας και την ασφαλή πληροφορία. 

Να θυμίσουμε, με ευκαιρία το άρθρο που αποκαλύπτουμε, πως οι δημοσιογράφοι του τομέα της υγείας έδειξαν για άλλη μιά φορά, την ανεπάρκειά τους. 

Αναμένουμε αντιδράσεις από την Ελληνική Πολιτεία και τους Αρμόδιους Φορείς.

20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, USA CROI 2013 -//- NEA AΠΟ ΤΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΡΕΤΡΟΪΟΥΣ ΚΑΙ ΤΙΣ ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ, ΗΠΑ –ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

H έρευνα σε πολυθεραπευμένους ασθενείς απέδειξε οτι εIναι δυνατός ο σχηματισμός θεραπευτικοY σχHματος χωρIς τη συμμετοχH της θεραπευτικHς κατηγορIας των  NRTIs

 

Bελτίωση στη θεραπεία σημαίνει οτι η επίτευξη αρνητικού HIV φορτίου είναι ρεαλιστικός στόχος για όλους, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που έχουν αλλάξει πολλές φορές τη θεραπεία τους και άρα έχουν έναν ανθεκτικό ιό.

Οι θεραπευτικές επιλογές για αυτούς τους ασθενείς απαιτούν την ύπαρξη ελέγχου έναντι της αντοχής του ιού στα φάρμακα.   

Πολλές φορές συμπεριλαμβάνουν φάρμακα που έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί και ανήκουν στην κατηγορία των NRTIs που είναι μερικά μόνον αποτελεσματικά.   

Αυτή η στρατηγική αυξάνει τον αριθμό χαπιών που καλείται να καταπιεί ο ασθενής και βέβαια μπορεί να οδηγήσει σε παρενέργειες. 

Ετσι σχεδιάστηκε στις ΗΠΑ,  μια μελέτη σε 360 ασθενείς  που ώφειλαν να αλλάξουν τη θεραπεία τους . 

Ολοι έπαιρναν αναστολείς πρωτεάσης και είχαν φορτίo > 1000 cp/ml. 

Το 50% είχε έναν ιό με τροπισμό για CCR5 υποδοχέα και επομένως ήταν υποψήφιοι για θεραπεία με maraviroc (απαιτείται για  τη λήψη του φαρμάκου, η ύπαρξη αυτού του υποδοχέα).

Ο πιό συχνά χρησιμοποιούμενος συνδυασμός φαρμάκων περιελάμβανε τον αναστολέα ιντεγκράσης (isentress) αναστολέα πρωτεάσης (prezista) και το NNRTI  intelence.

Μετά οι γιατροί και οι ασθενείς επέλεξαν το NRTI που θάθελαν να συμπεριλάβουν στη θεραπεία τους. 
 

Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν ή να παραλείψουν το NRTI στη θεραπεία τους.

Μετά ένα χρόνο, τα θεραπευτικά αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων ήταν πρακτικά παρόμοια. 

Ενας από τους ερευνητές συμπέρανε: "δεν χρειάζεται να συμπεριλάβεις NRTIs στην θεραπεία πολυανθεκτικών ασθενών όταν υπάρχουν νέα δραστικά φάρμακα". 

ΝΕΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΚΑΤΑ ΤΟΥHIV, 
DOLUTEGRAVIRO 
Nέος αναστολέας ιντεγκράσης dolutegravir μοιάζει νάναι καλύτερος από το raltegravir (isentress) σε πολυθεραπευμένους ασθενείς με αντοχή σεένα ή περισσότερα αντιρετροϊκά φάρμακα.

Το φάρμακο περιμένει τώρα έγκριση στην Ευρώπη, στον Καναδά και τις ΗΠΑ.

Η μελέτη συμπεριέλαβε 715 ανθρώπους με ανιχνεύσιμο φορτίο παρά τη χορηγούμενη αντιρετροϊκή θεραπεία.   

Ολοι είχαν αντοχή σε ένα ή περισσότερα φάρμακα. 

Ωστόσο κανείς δεν είχε λάβει πριν θεραπεία με έναν αναστολέα ιντεγκράσης. 

Ταξινομήθηκαν να πάρουν  η dolutegravir ή raltegravir ώς μέρος της αντιρετροϊκής τους θεραπείας.

Εξι μήνες μετά, 79% των συμμετεχόντων στη μελέτη που έπαιρναν dolutegravir είχαν αρνητικό φορτίο σε σχέση με το 70% αυτών που έπαιρναν raltegravir.  

Tα αποτελέσματα ήταν εξαιρετικά ευνοϊκά  για το dolutegravir  για τους ασθενείς που είχαν πολύ υψηλά φορτία στην αρχή της μελέτης. 

Ενα ακόμη πλεονέκτημα του φαρμάκου είναι η λήψη του μία φορά την ημέρα σε σχέση με το raltegravir, που λαμβάνεται δύο φορές τη μέρα.